横县人民政府关于南宁桓发矿业有限公司“6·23”机械伤害死亡事故结案的通知

发布时间:2019-09-15 10:33  来源: 横县人民政府办公室   

各有关单位:

2019年6月23日10时许,在南宁桓发矿业有限公司发生一起机械伤害死亡事故,造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权,县应急管理局牵头成立了由县公安局、人力资源和社会保障局、总工会等部门共同组成南宁桓发矿业有限公司“6·23”机械伤害死亡事故调查组,同时邀请县纪委监委派员参加事故调查。经事故调查组调查取证,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故责任,并对事故相关单位及其相关责任人提出了处理建议和防范措施,形成了事故调查报告,并经第十七届横县人民政府第94次常务会议审议通过。现将事故结案的有关事项通知如下:

一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故性质的认定。这是一起生产经营单位安全生产管理不到位、违章指挥违章作业而造成的生产安全责任事故。

二、同意事故调查报告对事故责任认定和事故责任者、监管责任单位的处理建议。并做出如下决定:

(一)对事故责任者的责任认定和处理

李天钦,作为南宁桓发矿业有限公司安全管理机构的总负责人,没有严格督促、检查公司落实各项安全生产管理制度,导致公司安全教育管理不到位,生产现场管理不到位,员工违规作业的行为得不到及时发现制止。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”的规定,对事故的发生负有领导责任由横县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定进行行政处罚

(二)对事故责任单位的责任认定及处理

南宁桓发矿业有限公司是安全生产主体责任单位,本次事故中该单位的管理人员对生产现场过程缺乏有效监督管理,致使员工卢世院违章作业得不到及时制止,对事故发生负有间接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程;”第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的有关规定,对事故发生负有管理不善的责任,由横县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定行行政处罚

(三)对事故监管单位的责任认定及处理

横县应急管理局,照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,对该企业负有安全管理职责。今年以来,县应急管理局召开了第一、二季度非煤矿山企业安全监管工作会议,及时部署今年春节前后、全国“两会”期间、汛期期间矿山企业安全生产大检查工作,印发《横县2019年非煤矿山安全专项整治工作方案》(横应急字〔2019〕7号)和组织开展非煤矿山企业专家会诊检查工作。事故发生前,县应急管理局按照制定的2019年执法计划对南宁桓发矿业有限公司开展执法检查6次,已履行了监管职责。鉴于本次事故发生的原因是南宁桓发矿业有限公司对生产现场安全管理不善,未能及时发现并制止员工违章作业,县应急管理局每月1次的定期检查难以发现企业员工违规作业的行为,决定免于通报批评。

三、同意事故调查报告提出的防范措施

1.责令南宁桓发矿业有限公司加强本单位的安全生产管理工作,严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因,吸取事故教训,从安全教育效果、管理制度执行、生产现场管理全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱环节,全面开展员工违规操作专项治理工作,彻底排查生产设备、管理制度、操作规程和现场生产作业过程存在的安全隐患,并于2019年8月底前将整改方案、整改效果评估形成书面报告,报事故调查组存档备案。

2.县应急管理局举一反三,组织监管企业召开安全生产教育警示培训会,督促监管的企业认真落实安全生产主体责任,建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度,督促企业加强现场安全管理,整治企业员工违规作业行为,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,防止类似事故的发生。


附件:《南宁桓发矿业有限公司“6·23”机械伤害死亡事故

      调查报告》





                                  2019830

南宁桓发矿业有限公司“6·23”机械伤害

死亡事故调查报告


2019年6月23日10时许,南宁桓发矿业有限公司发生一起生产安全事故,造成1名工人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权,县应急管理局牵头成立了由县公安局、人力资源和社会保障局、总工会等部门共同组成南宁桓发矿业有限公司“6·23”机械伤害死亡事故调查组,同时邀请县纪委监委派员参加,依法开展事故调查工作。经调查取证,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故责任,并对事故单位及其责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况和相关人员情况

1.事故发生单位:南宁桓发矿业有限公司,经营石灰石开采、销售,机制砂加工与销售。地址:广西横县百合镇大山肚区,统一社会信用代码:91450127MA5NBDB29N,法定代表人:李天钦。

2.卢世院(南宁桓发矿业有限公司砂线班工人):男,52岁,身份证号码:45212219671213061X。家庭住址:广西横县马山乡平安村委平岭村89号。

3.毛名照(南宁桓发矿业有限公司砂线班副班长):男,44岁,身份证号码:522224196601013417。家庭住址:贵州省石阡县坪地场乡枣元村。

4.卢世耀(南宁桓发矿业有限公司砂线班工人):男,53岁,身份证号码:452122196604120617。家庭住址:广西横县马山乡平安村委平岭村124号。

5.李登奎(南宁桓发矿业有限公司砂线班工人):男,55岁,身份证号码:452122196411170650。家庭住址:广西横县马山乡公平村委公平村155号。

二、事故发生经过、救援情况和善后工作

2019年6月23日,在南宁桓发矿业有限公司厂区,砂线班组毛名照、卢世院、卢世耀、李登奎四名工人上白天班,负责洗砂机、压泥机的操控和检修日常工作。当天上午洗砂机、压泥机出现故障,他们四人对洗砂机、压泥机进行检修作业。

7:00洗砂线后端的压泥机出现故障停机,毛名照自己一人对压泥机进行检修。

7:30洗砂线1号线停机检查保养。洗砂线机修工卢世院负责检修1号线螺旋洗砂机的检修,洗砂线机修工李登奎负责更换2线螺旋洗砂机刮板,洗砂线机修工卢世耀负责检修1号线振动筛。

8:00卢世院到仓库领黄油管接头。

8:21卢世院从仓库回到洗砂线控制室。

8:52卢世院检查2号线螺旋洗砂机。

9:28卢世院安排李登奎更换2号线螺旋洗砂机的螺旋叶片。

9:38卢世院检查2号洗砂线振动筛及1、2号洗砂线螺旋洗砂机的情况,并安排卢世耀检修2号洗砂线的振动筛。

9:59卢世耀到2号洗砂线的振动筛进行检修作业。

10:06卢世耀上楼梯拿螺丝钉,刚走到操作室门口就听到“啊”的一声,卢世耀赶紧探头查看,发现卢世院被卷入1号洗砂线的螺旋洗砂机内,卢世耀立刻下去扶住卢世院并呼喊同组工人李登奎下来帮忙反转螺旋洗砂机的电机皮带将卢世院脱困救出,救出卢世院之后卢世耀扶住卢世院,李登奎跑到2号洗砂线的螺旋洗砂机检修平台拿对讲机呼叫救援。于此同时正在附近巡查的生产线的砂线班长毛承加发现情况不对劲立刻开摩托车到1号洗砂线,看到现场的情况毛承加立刻参与救援并打电话给公司领导报告说现场情况危急要求立刻派车过来救人。 

10:15公司领导王青松开车到事故现场救人同时拨打120急救电话并向百合镇人民政府及横县应急管理局汇报事故情况。毛承加、卢世耀、李登奎三人合力把卢世院背到洗砂线旁边车能开到的地方,10:36王青松与卢世耀、李登奎一同把卢世院抬上车送往百合镇卫生院抢救。12时许卢世院经抢救无效死亡。

事故发生后,百合镇人民政府领导立即赶赴现场处置,并按程序逐级上报,县公安、应急管理局等部门接报后,相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。

事故当天,南宁桓发矿业有限公司和死者家属共同协商达成协议,由公司一次性赔付死者家属人民币103.6万元。目前死者遗体已火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成卢世院1人死亡,直接经济损失103.6万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生直接原因

卢世院,安全意识淡薄,违反公司《螺旋洗砂机维护、保养、检修操作规程》,检修螺旋洗砂机时没有进行插管防护流程就直接进行作业,卢世院在操作过程中踩踏到螺旋体的外角钢上,导致螺旋体转动,转动的螺旋体把卢世院卷入螺旋洗砂机内,身体被耐磨板挤压,伤重不治而亡。(检修操作规程规定:检修螺旋洗砂机时要进行插管防护后才能进行检修。即是用两跟铁管插到螺旋洗砂机螺旋体的左右两侧卡死使其不能左右转动,再进行相关操作。)

(二)事故发生间接原因

南宁桓发矿业有限公司对生产现场安全管理不善,未能及时发现并制止卢世院违章作业是事故发生间接原因。

(三)事故的性质

这是一起生产经营单位从业人员安全意识淡薄,违章作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者、监管责任单位的处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1.卢世院,安全意识淡薄,违反公司《螺旋洗砂机维护、保养、检修操作规程》,检修螺旋洗砂机时没有进行插管防护流程就直接进行作业,卢世院在操作过程中踩踏到螺旋体的外角钢上,导致螺旋体转动,把卢世院的卷入螺旋洗砂机内。身体被耐磨板挤压,伤重不治而亡是事故发生的直接原因,对事故负有直接责任,鉴于其本人在事故中死亡,依法不予追究责任。

2.毛承加,作为生产线的班组长,负责砂线班组作业的现场管理。事故当天,毛承加未能及时发现并制止卢世院违规作业,对事故负有间接责任,建议由南宁桓发矿业有限公司依照公司管理规定进行处理。

3.李天钦,作为南宁桓发矿业有限公司安全管理机构的总负责人,没有严格督促、检查公司落实各项安全生产管理制度,导致公司安全教育管理不到位,生产现场管理不到位,员工违规作业的行为得不到及时发现制止。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”的规定,对事故负领导责任。建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款的规定进行处理。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

南宁桓发矿业有限公司是安全生产主体责任单位,本次事故中该单位的管理人员对生产现场过程缺乏有效监督管理,致使员工卢世院违章作业得不到及时制止,对事故发生负有间接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程;”第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的有关规定,对事故发生负有管理不善的责任,建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。

(三)对监管单位的责任认定及处理建议

按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,县应急管理局对该企业负有安全管理职责。今年以来,县应急管理局召开了第一、二季度非煤矿山企业安全监管工作会议,及时部署今年春节前后、全国“两会”期间、汛期期间矿山企业安全生产大检查工作,印发《横县2019年非煤矿山安全专项整治工作方案》(横应急字〔2019〕7号)组织开展非煤矿山企业专家会诊检查工作。事故发生前,县应急管理局按照制定的2019年执法计划对南宁桓发矿业有限公司开展执法检查6次,已履行了监管职责。鉴于本次事故发生的原因是南宁桓发矿业有限公司对生产现场安全管理不善,未能及时发现并制止员工违章作业,县应急管理局每月1次的定期检查难以发现企业员工违规作业的行为,建议县人民政府免于通报批评。

六、事故防范措施

1.责令南宁桓发矿业有限公司加强本单位的安全生产管理工作,严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因,吸取事故教训,从安全教育效果、管理制度执行、生产现场管理全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱环节,全面开展员工违规操作专项治理工作,彻底排查生产设备、管理制度、操作规程和现场生产作业过程存在的安全隐患,并于2019年8月底前将整改方案、整改效果评估形成书面报告,报事故调查组存档备案。

2.县应急管理局要举一反三,组织监管企业召开安全教育警示培训会,督促监管的企业认真落实安全生产主体责任,建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度,督促企业加强现场安全管理,整治企业员工违规作业行为,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,防止类似事故的发生。