横县人民政府关于广西宏瑞泰纸浆有限责任公司“8·12”重污水冷凝槽罐爆炸死亡事故结案的通知

发布时间:2018-11-27 16:00  来源: 横县人民政府   

各有关单位:

2018年8月12日,广西宏瑞泰纸浆有限责任公司发生一起安全事故,造成2名工人死亡,1名工人受伤,直接经济损失217万元。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权,县安全生产监督管理局牵头成立了由县公安局、人力资源和社会保障局、总工会等部门共同组成的广西宏瑞泰纸浆有限责任公司“8·12”重污水冷凝槽罐爆炸死亡事故调查组,同时邀请县监察委派员参加事故调查。经事故调查组调查取证,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故责任,并对事故相关单位及其相关责任人提出了处理建议和防范措施,形成了事故调查报告,并经第十七届横县人民政府第67次常务会议审议通过。现将事故结案的有关事项通知如下:

一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故性质的认定。这是一起因安全管理不到位、违规作业而造成的生产安全责任事故。

二、同意事故调查报告对事故责任认定和事故责任者、监管责任单位的处理建议。并做出如下决定:

    (一)对事故责任者的责任认定和处理

黄春良(原法定代表人),没有认真履行督促检查本单位安全生产工作的法定职责,导致公司安全生产各项管理制度不完善、从业人员安全培训教育不到位、违规操作等主体责任不落实问题得不到及时纠正,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故发生负有主要领导责任。由横县安全生产监管管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定进行处理。

    (二)对事故责任单位的责任认定及处理

广西宏瑞泰纸浆有限责任公司,危险作业安全管理不到位、不能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第一款“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准制定的安全生产条件”,第四十一条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程”的规定,对事故发生负有管理不善的责任,由横县安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。

(三)对事故监管单位的责任认定及处理

1.南宁六景工业园区管委会,根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,对宏瑞泰公司负有属地监管职责。事故发生前,及时组织园区企业召开安全生产会议,贯彻落实上级有关安全生产各项工作部署,对该企业每月开展安全检查,但对宏瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位的情况失察。责成其向县人民政府作出深刻检讨。

2.县经信局,根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,对宏瑞泰公司负有行业监管职责。事故发生前对该企业进行了2次安全检查,但对宏瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位的情况失察。责成其向县人民政府作出深刻检讨。

三、同意事故调查报告提出的防范措施

1.责令宏瑞泰公司按照“四不放过”原则,对相关责任人依照公司管理章程进行严肃处理,进一步加强本单位的安全生产管理工作,完善并严格落实好安全生产各项制度,认真分析事故原因,吸取事故教训,全面开展员工违规操作专项治理工作,从安全意识、管理制度、执行情况、施工现场全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱环节,彻底排查各种安全隐患,并于2018年12月底前将整改效果评估形成书面报告,报事故调查组归档备案。

2.要求南宁六景工业园区要举一反三,加强对园区企业的日常安全检查,一是要全方位加强对企业落实主体责任的检查,督促企业认真自查自纠,切实提高企业本质安全;二是组织园区各企业开展生产现场安全管理的自查自纠,排查整治违章作业行为,防范类似事故的发生。

3.要求县经信局及时召开全县工贸企业安全生产事故警示会,针对第四季度特别是国庆期间、自治区六十大庆期间的生产经营活动特点,督促企业及时完善各项安全生产规章制度,加强现场安全管理,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,积极创建安全生产标准化,确保企业安全生产主体责任落实到位。

4.要求县环保局依照安全生产“一岗双责”的要求,落实对宏瑞泰公司环保设施的行业监管职责,举一反三,加强督促、检查企业落实环保设施建设、运行和更新改造的安全措施,预防类似事故的发生。


附件:广西宏瑞泰纸浆有限责任公司“8·12”重污水冷凝槽罐爆炸死亡事故调查报告

2018年11月27日



广西宏瑞泰纸浆有限责任公司“8·12”重污水冷凝槽罐爆炸死亡事故调查报告


2018年8月12日,广西宏瑞泰纸浆有限责任公司发生一起安全事故,造成2名工人死亡,1名工人受伤。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权,县安全生产监督管理局牵头成立了由县公安局、人力资源和社会保障局、总工会等部门共同组成的广西宏瑞泰纸浆有限责任公司“8·12”重污水冷凝槽罐爆炸死亡事故调查组,同时邀请县监察委派员参加事故调查。经事故调查组调查取证,查明了事故发生的经过和原因,确定了事故责任,并对事故相关单位及其相关责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况和相关人员情况

(一)事故发生单位

广西宏瑞泰纸浆有限责任公司(以下简称宏瑞泰公司)是一家主要从事生产销售纸浆、特种纸、高级文化纸和收购甘蔗渣、废纸的有限责任公司,法定代表人:黄春良(男,51岁,身份证号:4528241967****0419,住址:广西灵山县灵城镇三多村委**村*号。8·12事故后引咎辞职)。地址:横县六景镇工业园区纬七路,注册资本是1000万元人民币。该公司持有工商营业执照(统一社会信用代码:91450127MA5MURJF7M )。

    (二)事故伤亡人员情况

1.死者韦焕忠(宏瑞泰公司碱回收分厂维修班班长):男,46岁,身份证号码:4502211972****0016。持有焊工作业资格证,证件号码:T450221197207020016。本次动火作业负责人和作业人。

2.死者陆克位(宏瑞泰公司碱回收分厂蒸发班班长):男,31岁,身份证号码:4521221987****0013。本次动火作业的现场监护人。

3.伤者韦增智(宏瑞泰公司碱回收分厂维修工人):男,47岁,身份证号码:4522311971****4530。本次动火作业的作业协助人。

(三)事故发生地点和部位

宏瑞泰公司碱回收分厂重污水冷凝槽罐,容积80立方,罐体设有上下人孔,用于污水和气体排放。罐体内因污水自然分解,存在甲烷、硫化氢等混合气体。事故发生后,经现场查看,罐顶掀开并扭曲损坏,上下人孔未打开,罐体内残留污水约20立方,有明显臭味。

(四)引发本次事故的动火作业情况

1.动火原因:经调查,宏瑞泰公司污水处理系统处理后的废水仍存在极大的臭味,影响企业周边环境。经公司研究,在碱回收分厂重污水冷凝槽罐加设气提循环管,循环处理污水产生的臭气,减轻污水臭味。

2.技改方案制定情况:经调查,该公司在制定蒸发系统环保技术改造方案时,只是简单制作了一份《蒸发重污水循环管改造示意图》,并在图上备注“要求:1、开口、焊接过程中需通风,2、开工前需办理危险作业手续,确认安全才开工”的文字内容。

3.动火作业审批情况:经调查,韦焕忠于当天10时许办理动火作业证,危险因素识别存在可燃气体和易燃易爆的危险因素,确定动火作业级别为最低等级的B级。按公司动火作业审批制度规定,10时10分许,分厂生产主管潘田友确认了安全措施,值班长李文全、分厂厂长蒋学军分别签字同意动火,并安排了蒸发班长陆克位在现场监护,维修班员工韦增智负责作业协助。

二、事故经过及救援情况

2018年8月12日,该公司碱回收分厂安排维修班长韦焕忠、维修工韦增智、蒸发班长陆克位3人对重污水冷凝槽罐接气提循环管进行焊接作业。10时10分许,维修班组办理了《动火安全作业证》,开始在槽罐附近空地焊接外设气提管道,12时许下班中断焊接。14时许继续在槽罐附近空地焊接气体管。16时30分许,三人将气提管焊接到罐体时,焊接明火点燃罐内的混合气体,发生瞬间燃烧爆炸,气浪掀翻槽顶,导致韦焕忠、陆克位两人从7米多高的槽罐顶坠落至地面,身负重伤送县人民医院抢救无效死亡。韦增智被气浪冲翻至临近的轻污水槽罐顶,受轻伤。

事故发生后,该公司立即启动应急预案,开展现场救援处置,做好现场保护工作,同时向110警务中心、县安监局报告。

县公安、安监、经信、六景工业园区管委会等部门接报后,相继赶到事故现场开展事故调查处置工作。

宏瑞泰公司和死者家属于2018年8月14日达成协议,一次性赔付陆克位家属(公司未缴纳陆克位工伤保险金)人民币125万元(已付)。赔付韦焕忠家属(公司已缴纳韦焕忠工伤保险金)生活困难补助金人民币22万元(已付),其余约人民币70多万经济赔偿依照《工伤保险条例》由社保基金依法赔付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成韦焕忠、陆克位2人死亡,韦增智1人受轻伤,直接经济损失人民币约217万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生直接原因

经调查认定,韦焕忠、陆克位、韦增智三人违规动火作业,是造成事故的直接原因。

原因分析:重污水冷凝槽罐内污水自然分解,存在以甲烷、硫化氢为主要成分的混合化学气体,易燃易爆。在罐体上进行氧割、电焊作业,应视同在盛有危险化学品的储存容器上动火作业,其安全管理应参照《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)第5.1.3条、第6.3条的有关规定:与生产系统彻底隔离,进行清洗、置换,取样分析合格后方可动火作业,且中断作业超过30分钟应重新进行动火安全条件确认。经调查,事故当中重污水冷凝槽罐上下人孔未打开,可见罐体内的污水和臭气未排空,动火作业没有严格按清洗、置换、取样分析合格的程序进行。并且16时30分许,三人在重污水冷凝槽罐焊接气提管时,已中断动火作业达4个小时,在未重新确认动火安全条件的情况下,冒然在存有易燃易爆混合化学气体的罐体上动火。最终焊接明火引爆罐体内易燃易爆气体,发生了爆炸事故。

(二)事故发生间接原因

1.宏瑞泰公司在落实安全生产主体责任方面不到位,一是进行技术改造过程中忽视安全生产管理,既没有形成规范的书面技改方案,也没有认真分析技改过程可能存在的易燃易爆等危险因素,制定的两项安全措施没有参照《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)的有关规定,导致本次动火作业安全管理不到位。二是日常安全检查工作落实不到位,不能及时发现、纠正碱回收分厂对本单位存在的安全风险认识不足、动火作业现场监督等级不足、现场违章作业等问题。三是从业人员安全培训教育不到位,从业人员安全意识淡薄,作业人员评定动火等级错误,审批人员未严格审查,未严格确认动火作业安全条件。这是导致事故发生的重要原因。

2.危险作业管理不到位。该起事故中,碱回收分厂未严格按照公司《关于加强危险作业管理的决定》(宏瑞泰发字〔2018〕0001号)的规定,将本应设定为最高等级的动火作业,评定为最低等级的动火作业,在审批过程中,作业负责人、生产主管、值班长、分厂厂长均未发现、纠正。这就导致了在动火作业过程中,生产主管、值班长、分厂厂长无一人到场监护,违规动火作业行为得不到及时发现和纠正。这是导致事故发生的重要原因。

(三)事故的性质

这是一起因安全管理不到位、违规作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者、责任单位、监管责任单位的处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1.韦焕忠(死者之一),违规动火作业,对事故发生负有主要责任。鉴于其本人在事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.陆克位(死者之一),不认真履行监护责任,对韦焕忠违规动火作业行为不予制止,对事故发生负有重要责任。鉴于其本人在事故中死亡,建议免于追究其责任。

3.韦增智(伤者),未尽到安全提醒责任,在事故中负有过错责任,鉴于本人在事故中受伤,建议免于追究责任。

4.黄春良(原法定代表人),没有认真履行督促检查本单位安全生产工作的法定职责,导致公司安全生产各项管理制度不完善、从业人员安全培训教育不到位、违规操作等主体责任不落实问题得不到及时纠正,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故发生负有主要领导责任。建议由横县安全生产监管管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定进行处理。

(二)对事故责任单位和监管单位的责任认定及处理建议

1.广西宏瑞泰纸浆有限责任公司,危险作业安全管理不到位、不能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第一款“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准制定的安全生产条件”,第四十一条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程”的规定,对事故发生负有管理不善的责任,建议由横县安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。

2.南宁六景工业园区管委会,根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,对宏瑞泰公司负有属地监管职责。事故发生前,及时组织园区企业召开安全生产会议,贯彻落实上级有关安全生产各项工作部署,对该企业每月开展安全检查,但对宏瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位的情况失察。建议责成其向县人民政府作出深刻检讨。

3.县经信局,根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,对宏瑞泰公司负有行业监管职责。事故发生前对该企业进行了2次安全检查,但对宏瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位的情况失察。建议责成其向县人民政府作出深刻检讨。

六、事故防范措施

1.责令宏瑞泰公司按照“四不放过”原则,对相关责任人依照公司管理章程进行严肃处理,进一步加强本单位的安全生产管理工作,完善并严格落实好安全生产各项制度,认真分析事故原因,吸取事故教训,全面开展员工违规操作专项治理工作,从安全意识、管理制度、执行情况、施工现场全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱环节,彻底排查各种安全隐患,并于2018年12月底前将整改效果评估形成书面报告,报事故调查组归档备案。

2.要求南宁六景工业园区要举一反三,加强对园区企业的日常安全检查,一是要全方位加强对企业落实主体责任的检查,督促企业认真自查自纠,切实提高企业本质安全;二是组织园区各企业开展生产现场安全管理的自查自纠,排查整治违章作业行为,防范类似事故的发生。

3.要求县经信局及时召开全县工贸企业安全生产事故警示会,针对第四季度特别是国庆期间、自治区六十大庆期间的生产经营活动特点,督促企业及时完善各项安全生产规章制度,加强现场安全管理,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,积极创建安全生产标准化,确保企业安全生产主体责任落实到位。

4.要求县环保局依照安全生产“一岗双责”的要求,落实对宏瑞泰公司环保设施的行业监管职责,举一反三,加强督促、检查企业落实环保设施建设、运行和更新改造的安全措施,预防类似事故的发生。